Bệnh đái tháo đường vào thai kỳ

1. Định nghĩa và tính thường gặp

“ Đái tháo đường thai kỳ được định nghĩa là tình trạng không dung nạp carbohydrat được phát hiện lần đầu khi mang thai”

Các nghiên cứu kinh điển của Freinkel đã chứng minh ở người đái tháo đường thai kỳ, trong thời kỳ mang thai Insulin tăng tiết gấp 1,5 – 2 lần khi đáp ứng với nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống hay truyền tĩnh mạch. Rõ ràng là cả lượng insulin dự trữ lẫn khả năng đáp ứng bài tiết mới của tế bào bêta (β) đã bị giới hạn. Đây cũng là nguyên nhân dẫn đến  hiện tượng không dung nạp glucose ở người mẹ.

Các bất thường về chuyển hóa bao gồm tiết insulin mất cân đối và các tác động của nó đến quá trình thu nhận glucose, ngăn chặn sản xuất glucose ở gan và giảm tuyệt đối sử dụng glucose được insulin hoạt hóa.

Các nghiên cứu dịch tễ học về đái tháo đường thai kỳ phát hiện nhiều điểm chung, giống với đái tháo đường type 2. Những phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ có xu hướng hay gặp ở lớp người nhiều tuổi hơn (trên 25 tuổi), có thừa cân, béo phì so với những phụ nữ có dung nạp glucose bình thường khi mang thai. Cũng như đái tháo đường type 2 , tần suất mắc đái tháo đường thai kỳ tăng lên cùng với tuổi và chỉ số cơ thể (BMI) thường gặp hơn ở các quần thể không phải là da trắng. Trong các nghiên cứu khác nhau, nguy cơ tương đối tăng từ 1,6-3,5 lần ở người da đen, tăng 1,8 lần ở người có nguồn gốc Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha, tăng 8,5 lần ở người sống vùng Đông Nam Á, tăng 10,9 lần ở người Đông Ấn và gấp 15 lần ở người Mỹ bản địa. Những phát hiện này cũng tương tự đối với tỷ lệ đái tháo đường typ 2 ở các nhóm chủng tộc tương ứng, cũng như về mối liên hệ với tuổi và sự béo phì. Những thay đổi về chuyển hóa ở phụ nữ đái tháo đường thai kỳ cũng có những đặc điểm phù hợp với đặc điểm của người đái tháo đường type 2.

Ở Việt Nam cũng đã có một vài nghiên cứu về vấn đề này. Lứa tuổi hay gặp của những sản phụ được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ thường trên 35, thường gặp ở người thừa cân, béo phì (IBM trên 23). Đái tháo đường thai kỳ cũng hay gặp ở những phụ nữ đã từng sinh đẻ nhiều lần.

Ở phụ nữ đái tháo đường thai kỳ, nồng độ insulin huyết tương lúc đói tăng gấp 2 lần trong kỳ thai 3 tháng cuối so với sau đẻ. Đặc điểm này cũng tương tự như ở phụ nữ không bị đái tháo đường mang thai. Mức tăng tiết insulin tương đối trong nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống ở phụ nữ đái tháo đường thai kỳ thấp hơn một cách có ý nghĩa so với phụ nữ mang thai có dung nạp glucose bình thường. Đáp ứng pha sớm của insulin ở người có đái tháo đường thai kỳ giảm thấp đến dưới 25% so với phụ nữ bình thường mang thai. Đáp ứng insulin pha muộn tăng tương tự người bình thường có thai và người đái tháo đường thai kỳ. Khả năng tiết insulin ở phụ nữ đái tháo đường thai kỳ nói chung thấp hơn so với phụ nữ có dung nạp glucose bình thường khi mang thai. Ở người bệnh đái tháo đường thai kỳ, đỉnh insulin xảy ra muộn hơn trong nghiệm pháp dung nạp glucose đường uốn. Hiện tượng này tương ứng với giảm đáp ứng insulin pha sớm trong nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường tĩnh mạch. Tiến hành nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống cho thấy, ở phụ nữ đái tháo đường thai kỳ luôn có mức insulin cao hơn so với sau khi đẻ và mức Insulin cao nhất thường gặp ở phụ nữ béo phì được chẩn đoán có đái tháo đường thai kỳ. Ngược lại mức tăng nhạy cảm của tế bào bêta (β) đối với các kích thích của các acid amin và glucose thấp hơn một cách có ý nghĩa ở những đối tượng này. Ở phụ nữ mang thai có dung nạp glucose bình thường, đáp ứng của Insulin với thức ăn giàu protein tăng lên rõ rệt so với phụ nữ đái tháo đường thai kỳ.

Ngày nay người ta biết rằng những rối loạn trong sự phát triển của đảo tụy thời kỳ bào thai và niên thiếu sẽ ảnh hưởng đến sự thăng bằng chuyển hóa và chức năng của tế bào bêta (β) ở giai đoạn sau của cuộc đời. Các tác giả Anh nhận thấy các đối tượng lúc sinh ở giai đoạn dưới một tuổi có cân nặng thấp, sẽ có nguy có bị đái tháo đường type 2 vào lứa tuổi trên 40.

Yếu tố môi trường và dinh dưỡng luôn có vai trò quyết định khuynh hướng phát triển của các rối loạn dung nạp glucose và đái tháo đường type 2. Điều này đã được chứng minh bởi số người mắc bệnh đái tháo đường type 2 đang tăng nhanh ở các nước châu Á, nơi đang có sự thay đổi nhanh mức tăng trưởng kinh tế, kéo theo sự thay đổi “đột ngột” về mức sống và lối sống. Những số liệu về bệnh đái tháo đường trong quần những người gốc châu Á, châu Phi di cư đến sống ở các nước công nghiệp phát triển cao hơn người bản xứ, cũng là những chứng cứ khoa học ủng hộ cho nhận xét này.

Các nghiên cứu về mô bệnh học tụy của thai nhi mà mẹ bị bệnh đái tháo đường tháo đường hoặc bị đái tháo đường thai kỳ cũng thấy có hiện tượng kích thích sự tăng trưởng của tế bào bêta (β).

 2. Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

Các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ còn là vấn đề trang cãi mặc dù đã có nhiều hội thảo quốc tế đề cập đến vấn đề này.

Trong nghiên cứu kinh điển, O’Sullvivan và Mahan (1964) đã tiến hành phân tích thống kê đáp ứng với glucose của cơ thể trong 3 giờ với nghiệm pháp 100g glucose bằng đường uống ở 752 phụ nữ mang thai khỏe mạnh. Những quan sát của họ thu được giá trị tương ứng với giá trị trung bình cộng trừ 2 lần độ lệch chuẩn (SD) ở các thời điểm cơ sở lúc đói, sau 1, 2 và 3 giờ. Bằng cách tự chọn mức dung nạp carbohydrat thấp hơn và cao hơn trung bình 2 SD là bất thường. Theo tiêu chuẩn này có 2,5% đối tượng được xác định là mắc đái tháo đường thai kỳ.

Các tiểu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ còn gây nhiều tranh cãi. Sau đây xin giới thiệu tóm tắt một số cơ sở xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ.

 a. Chẩn đoán dựa trên cơ sở thống kê số liệu

Cách định nghĩa bệnh theo thống kê, ngay từ đầu, đã thấy được nhược điểm là chịu ảnh hưởng của tính khác biệt với từng quần thể. Đặc điểm này thể hiện ở các kết quả điều tra, tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường thai kỳ dao động từ 0,5% (ở miền bắc nước Anh) đến 12,3% ở số dân thành phố (chủ yếu là người gốc Tây Ban Nha và da đen). Trong một tài liệu tổng quan về một nhóm nhiều dân tộc gồm 10.187  phụ nữ được sàng lọc theo tiêu chuẩn hóa về không dung nạp Glucose ở New York, tỉ lệ hiện mắc chung đái tháo đường thai kỳ là 3,2%. Tần suất đái tháo đường thai kỳ thấp nhất ở nhóm người da trắng, tiếp sau là người da đen, người gốc Tây Ban Nha, người nguồn gốc châu Á và cuối cùng là nhóm phụ nữ được xếp vào một nhóm chung –nhóm chủng/dân tộc khác.

Như vậy dùng phương pháp thống kê thuần túy để định nghĩa đái tháo đường thai kỳ là không thích hợp vì nó phụ thuộc vào nguy cơ tương đối của quần thể được nghiên cứu.

 b. Chẩn đoán dựa trên tỷ lệ bệnh tật liên quan

Một phương tiện thích hợp hơn để định nghĩa bệnh là dựa vào tỷ lệ bệnh tật liên quan. Tiêu chuẩn của O’Sulivan và Mahan đã chịu được thử thách thời gian như một yếu tố dự báo đái tháo đường xảy ra sau đó  ở người mẹ, với tỷ lệ mắc đái tháo đường là 50% sau 28 năm theo dõi ở những phụ nữ trong thời gian mang thai được chẩn đoán là đái tháo đường thai kỳ.

-  Tỷ lệ bệnh của mẹ cũng được phản ánh bằng sự tăng có ý nghĩa tỷ lệ mắc mới của tăng huyết áp và tiền sản giật do mang thai. Với sự quản lý tích cực hiện nay, nếu duy trì mức glucose máu bình thường, lúc đói và sau ăn, các biến chứng thường gặp trước đây ở mẹ như đa ối, đẻ non, các bất thường khác khi đẻ và chấn thương khi sinh không tăng lên ở nhóm đái tháo đường thai kỳ. Các hậu quả cấp tính chủ yếu của đái tháo đường thai kỳ tuy không/ hoặc ít tác động tới mẹ nhưng lại tác động đến bào thai.

- Tỷ lệ bệnh tật ở trẻ sơ sinh

Tỷ lệ bệnh tật ở trẻ sơ sinh của các phụ nữ đái tháo đường thai kỳ đã được thừa nhận từ lâu. Các biến chứng chuyển hóa bao gồm hạ glucose máu, hạ calci máu, thai to, tăng bilirubin máu thường xảy ra. Ngày nay nhờ những tiến bộ trong kỹ thuật chăm sóc trẻ sơ sinh, rất khó chứng minh được sự thay đổi về tỷ lệ bệnh tật ở những đối tượng này. Tuy nhiên, các số liệu trước đây đã cho thấy, tỷ lệ tử vong tăng gấp 4 lần ở trẻ em của các bà mẹ được chẩn đoán có đái tháo đường thai kỳ. Song các ảnh hưởng đến trẻ em không chỉ giới hạn trong thời kỳ chu sinh mà còn rất lâu dài. Khi trưởng thành, những trẻ em này sẽ sớm phát triển kháng Insulin, dễ bị mắc bệnh thừa cân, béo phì, đặc biệt phần lớn trong số họ có một tỷ lệ cao không dung nạp glucose.

Như vậy, chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ và quản lý bệnh tích cực ở các bà mẹ không chỉ nhằm đảm bảo sức khỏe cho sản phụ mà còn làm giảm hoặc loại bỏ hẳn các biến chứng chu sinh, sơ sinh, thậm chí các biến chứng lâu dài ở con cái của họ. Vì thế nhiều nghiên cứu về vấn đề này đã được tiến hành nhằm đặt được một tiêu chí chẩn đoán hoàn hảo.

 c. Giới thiệu một số  tiêu chuẩn chẩn đoán

- Chẩn đoán xác định và chẩn đoán sàng lọc

Tiêu chuẩn được giới thiệu sau đây được áp dụng khá phổ biến ở Mỹ. Người ta cho những sản phụ mang thai tiến hành nghiệm pháp sàng lọc vào tuần thứ 24 đến 28 của thai kỳ. Sản phụ uống 50 gam glucose, nếu đường máu sau một giờ từ 7,8 mmol/l trở lên thì tiến hành nghiệm pháp 100 gam.

 Bảng tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

Đường huyết tương	NFSL 50 gam Glucose	NFSL 100 gam Glucose
Lúc đói		5,83 mmol/l
Sau 1 giờ	7,8 mmol/l	10,56 mmol/l
Sau 2 giờ		9,2 mmol/l
Sau 3 giờ		5,3 mmol/l

 NFSL: Nghiệm pháp sàng lọc

Chẩn đoán dương tính nếu có từ 2 giá trị trên ngưỡng.

Tuy nhiên, tiêu chuẩn chẩn đoán này lại không  hề tính đến các kết cục ở trẻ sơ sinh. Với ý thức đó, nhiều nhà lâm sàng đã lên tiếng hỏi liệu tiêu chuẩn của O’Sulivan và Mahan có phải là quá lỏng lẻo để phát hiện và kết luận những người có nguy cơ mắc bệnh tật chu sinh liên quan đến không dung nạp carbohydrat?

Với nghi vấn này “ sự bất khả xâm phạm” của tiêu chuẩn chẩn đoán vốn được tin dùng bấy lâu nay đang bị nghi vấn.

Tiêu chuẩn nguyên gốc được dựa trên định lượng glucose ở máu toàn phần theo kỹ thuật Somogy, sau đó được nhóm Dữ liệu Đái tháo đường quốc gia Mỹ (NDDG) sửa đổi bằng cách sử dụng hệ số chuyển đổi bằng 1,14 để đại diện cho glucose huyết tương định lượng bằng kỹ thuật glucokinase. Carpenter và Coustan khuyến cáo sửa đổi sự chuyển đổi này để có tính đại diện hơn cho định lượng glucose huyết tương thực sự. Sự sửa đổi này dẫn đến hạ thấp tất cả các chỉ tiêu ở nghiệm pháp dung nạp Glucose 3 giờ.

* Các tiêu chuẩn của O’Sulivan/Mahan và các tiêu chuẩn chẩn đoán khác về đái tháo đường thai kỳ

Thời điểm	Tiêu chuẩn O’Sulivan/Mahan [mmol (mg/dl), huyết tương]	Nhóm dữ liệu đái tháo đường quốc gia [mmol(mg/dl), huyết tương]	Sửa đổi của Carpenter/Coustan [mmol(mg/dl), huyết tương]
Đói	5,0 (90)	5,83(105)	5,28(95)
1 giờ4	8,17(165)	10,56(190)	10,00(180)
2 giờ	8,06(145)	9,17(165)	8,61(155)
6,9	6,94(125)	8,06 (145)	7,78(140)

* Tiêu chuẩn đái tháo đường thai kỳ bằng đường uống 75 gam Glucose

Thời điểm	Tổ chức y tế thế giới mg/dl (mmol/l )	Hội nghiên cứu đái tháo đường châu Âu mg/dl (mmol/l )	Hội thảo quốc tế đái tháo đường thai kỳ mg/dl (mmol/l )	Australia mg/dl (mmol/l )	Mose&cs mg/dl (mmol/l )
Đói	-	-	95(5,3)	99(5,5)	90(5,0)
1 giờ	-	-	180(10,0	-	-
2 giờ	140(7,8)	162(9,0)	155(8,6)	144(8,0)	140(7,8)

 3. Phương pháp áp dụng trong điều tra dịch tễ

a. Tiến hành

Trong điều tra dịch tễ người ta vẫn ưa dùng nghiệm pháp chẩn đoán mới với quy trình đơn giản như sau:

- Khám sàng lọc tất cả các đối tượng thuộc nhóm có yếu tố nguy cơ:

+ Tuổi ≥ 25.

+ BMI ≥ 23 trước khi có thai.

+ Tiền sử đái tháo đường thai kỳ.

+ Tiền sử đẻ con to từ 4000 gam trở lên (Với người Việt Nam từ 3600 gam).

+ Tiền sử sản khoa bất thường như xảy thai, thai chết lưu…

+ Tiền sử rối loạn dung nạp glucose (IGT) hoặc suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói (IFG).

- Tiến hành nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống vào buổi sáng sau một đêm nhịn đói.

Quy trình :

+ Lấy mẫu máu lúc đói để định lượng đường huyết.

+ Cho uống 75 gam glucose loại anhydrous hoặc 82,5 gam loại glucose monohydrat trong 250-300 ml nước trong 5 phút.

+ Lấy mẫu máu sau 2 giờ để định lượng glucose huyết tương.

b. Đánh giá:

- Đánh giá hai chỉ số theo bảng sau:

Đường máu (mmol/l)	Bình thường	Đái tháo đường thai kỳ
Lúc đói	<6,1	≥ 6,1
Sau 2 giờ	<7,8	≥ 7,8

- Đánh giá ba chỉ số

Do những thiếu sót của các tiêu chuẩn đánh giá trên, nhiều tác giả khuyên nên định lượng và đánh giá glucose máu ở 3 thời điểm , ngay cả khi sử dụng nghiệm pháp 75 gam.

Nghiệm pháp		Tính theo mmol/l	Tính theo mg/dl
100 gam	Lúc đói Sau 1 giờ Sau 2 giờ Sau 3 giờ	5,3 10,0 8,6 7,8	95 180 155 140
75 gam	Lúc đói Sau 1 giờ Sau 2 giờ	5,3 10,0 8,6	95 180 155

Ghi chú: Để  chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ phải có từ 2 tiêu chuẩn trở lên.

Chúng ta có thể thấy sự lúng túng trong xác định tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ. Xu hướng ngày nay người ta vẫn sử dụng tiêu chuẩn 75 gam trong điều tra dịch tễ nhiều hơn, vì nó đơn giản, dễ áp dụng.